管理栄養士がより適切なアドバイスを行えるようにするため、以下の項目について、回答いただける範囲で構いませんので、ご入力をお願い致します。入力が終わりましたら、送信ボタンをクリックしてください。
お名前（必須）
性別 —以下から選択してください—男性女性
年齢（歳）
身長 (cm)
体重 (kg)
仕事内容（職業・職種など）
食品アレルギーがあればご入力ください。
健康診断の際、血糖値の値（空腹時血糖・HbA1c）で再検査が必要と言われたことがありますか？ —以下から選択してください—はいいいえ 上記で「はい」の方にお伺いします。 いつ頃の健康診断でしょうか。 —以下から選択してください—半年以内1年以内2年以内3年以内それ以上前 再検査が必要と指摘を受けた時の値（空腹時血糖・HbA1c）を覚えたいたら教えてください。 現在通院や服薬をされていましたら教えてください。 今回のプログラム参加にあたり、特に強く希望される内容をお選びください。 自分の血糖値の動きを知りたい血糖値の安定化につながる食事の仕方を学びたい糖尿病の予防をしたい体重を落としたい 病歴（管理栄養士に伝えておきたいことがあればご入力ください） 普段の生活習慣についてお聞かせください。 食事は1日何回ですか。 —以下から選択してください—1回2回3回それ以上決まっていない スーパー・コンビニのお弁当やお惣菜を利用しますか。 —以下から選択してください—全くしない月2～3回程度週1回程度週3回程度ほぼ毎日 間食をしますか。 —以下から選択してください—全くしない月2～3回程度週1回程度週3回程度ほぼ毎日 間食をする場合、1回に何をどれくらい食べますか。 夜22時以降に食事をすることはありますか。 —以下から選択してください—全くない月2～3回程度週1回程度週3回程度ほぼ毎日 お酒を飲む習慣はありますか。 —以下から選択してください—全くない月2～3回程度週1回程度週3回程度ほぼ毎日 お酒を飲む際は1回に何をどのくらい飲みますか。 ご自身で炭水化物やお菓子類を食べ過ぎていると思いますか。 —以下から選択してください—全く思わないあまり思わないどちらでもない少し思うとても思う 定期的に運動をしますか（家事や通勤も含む）。 —以下から選択してください—はいいいえ 「はい」と答えた方はどのくらい運動しますか。 例）掃除や洗濯など家事全般、通勤で15分自転車に乗る、週1回ジムでトレーニングをしているなど。 1日の歩数が分かれば教えてください。 喫煙習慣はありますか。 —以下から選択してください—はいいいえ 「はい」と答えた方は1日何本程度吸いますか。 管理栄養士に質問等があればご記入ください。